KEND DIT ANLÆG

I dag er det ikke længere nok med en tro på, at centralgasanlægget klarer de fremtidige og øgede belastninger (flow), som vi har set gennem de første to bølger af COVID-19.

Du skal kende dit anlægs ydeevne, og du skal vide, hvor du har de kritiske flaskehalse. En god vej til at komme tættere på sit anlæg er de årlige vurderinger, som skal gennemføres i forbindelse med brugen af CE-mærket medicinsk udstyr. En årlig gennemgang af jeres ajourførte log for de medicinske centralgassystemer er i dag et krav i MDR-regulativet (Medical Device Regulativ). Det er krav, at man dokumenterer og ajourfører systemerne løbende. Dermed får man en samlet dokumentation af rør og udtag, for service og udvidelser mv., der er udført på anlægget.

Servicerapporten vil være en rigtig god indgangsvinkel, såfremt denne bruges som et aktiv i det forebyggende arbejde. Det vil sige, at den gennemgås med den udførende leverandør af service og ikke blot arkiveres nederst med anden dokumentation. På årlige gennemgange vil servicerapporterne sammen med risikovurderingerne udgøre et særdeles godt værktøj til at bevare overblikket over det medicinske centralgasanlægs tilstand og kapaciteter samt dermed være en stor hjælp til at kende og arbejde på sit anlæg.

Servicerapporten skal vise, hvad der er gennemgået, og hvad der forventes at skulle foretages inden for det næste år. Den skal dokumentere, at alarmer – både for tryk og stabilisatorer – er funktionsdygtige og er testet ved et større forbrug end det nuværende, og vigtigst af alt om der er nogle opmærksomhedspunkter. Et eksempel på det kan være en reserveforsyning, der løbende ”bidrager” med 1 bar om dagen til ringledningen – et tydeligt tegn på en-til-en utæthed eller trykfald i anlægget.

Der har i de seneste årtier i Danmark desværre ikke været kutyme for at gennemføre service i henhold til producenten af det medicinske udstyrs krav, da det ofte blot er blevet udført af en tekniker med kendskab til at arbejde med gasser (som vi kender fra kravene fra den nu hedengangne DS/INF 111). En anden årsag er, at service på udstyret igennem de sidste årtier har været forbundet med kontraktindgåelse for medicinske gasser, som er ved offentligt udbud hvert 4. år, og som hidtil hverken har været beskrevet tilstrækkeligt eller harmoneret med udstyrets CE-mærkning.

Det samme har vi set i Irland, hvor man år efter år blot har kørt med den samme leverandør, som også leverer gassen. Det har medført, at anlæggene har stået stille og ikke er blevet tilpasset de stigende krav, der er kommet i forbindelse med indførelse af både ISO 7396 og MDR-regulativet, hvilket i dette tilfælde har udgjort en sikkerhedsbrist (se artikel i HDA 1/2021 s. 32f).

Service på disse kritiske anlæg bør udføres af tredjepart og ikke af gasleverandøren, som det desværre efterhånden er blevet kutyme, på samme måde som også risikovurderinger på hospitalets anlæg bør udføres af tredjepart. Risikovurderingerne bør også udføres jævnligt og som minimum i forbindelse med om- eller tilbygning på det medicinske gasanlæg.

Eksempel på udfyldt servicerapport.
 

STIGENDE BRUG AF FLASKEILT VED COVID-19… OG EN FORESTÅENDE GENÅBNING AF DANMARK

I de to indledende bølger af COVID-19 har vi set et stærkt stigende brug af iltflasker på hospitalsafdelingerne, hvilket ikke er uden risici– hverken for behandlingen, patienter eller personale. I forbindelse med behandlingen er det en overvejende bekymring for, om der er nok ilt, og om man dermed kan få etableret fx forsyning i væggene i takt med indlæggelserne.

Der virker ikke til at være større risici herved i Danmark. Dog er der flere steder et øget behov for flaskeilt, da flere patienter allerede påbegynder genoptræning på hospitalet, og derfor er det vigtigt, at regionerne individuelt sikrer sig på de scenarier, som Sundhedsstyrelsen skitserer i ”Skalering af sygehuskapacitet under COVID-19, (Sagsno 05-0601-1072)”

De primære risici er derudover:

1. Vi har set meget høje flow samtidig med fravænning af patienter fra respiratorer med meget højt iltforbrug. I den forbindelse har vi på mange hospitaler rundt om i Europa set en stigning i ilten i de rum, hvor der foregår iltbehandling. Desværre har man i flere tilfælde opnået en beriget atmosfære på over 23,5%, hvilket udgør en stigende brandfare, idet brandhastigheden med dette blot lidt højere iltindhold øges til det dobbelte. Husk, at ilten både er frit tilgængeligt, men også bindes i linned (EIGA –European Industrial Gases Association publikation fra februar 2021).

2. Der er samtidig rapporteret om flere brande på hospitaler – særligt på intensivafdelinger og afdelinger med mange COVID-19-patienter (EIGA jan 2021). Dette er ej heller ukendt i Danmark, idet vi har haft flere UTH’er (utilsigtede hændelser) i denne periode med brug af ilt.

3. Der er ligeledes rapporteret om flere væltede store flasker, idet ikke alle har været fastspændt, men blot været placeret stående op af en seng. Årsagen til dette skyldes, at et større antal også store flasker er håndteret af ikke-uddannet personale under COVID-19-krisen.

EIGA Safety Alert - Oxygen-Enriched Atmospheres in Healthcare Facilities [...] particularly during the COVID-19 pandemic.
 

FLASKER PÅ AFDELINGER

Her i landet har vi med udgangspunkt i retningslinjerne fra beredskabet et maksimum oplag pr. brandafsnit på 10 gasoplagsenheder (GOE), hvilket allerede opnås ved to stk. 50-liters flasker på en afdeling. Desværre har vi set, at alt for mange afdelinger har alt for mange flasker stående ”for en sikkerheds skyld”, hvorved antallet af GOE overskrides væsentligt.

Så ekstra flasker bør ikke være en løsning i patientbehandling i forbindelse med COVID-19 eller andre pandemier. Disse patienter bør i stedet behandles og ventileres med ilt via centralgassystemet. Hvad angår de ekstra flasker på afdelingen, så bør disse flasker i stedet opbevares på hospitalets §39-lager (internt gasdistributionslager).

Snarere end at øge alle hospitalers lagre burde man have en regional løsning med et forud aftalt beredskabslager hos hospitalets nuværende gasleverandør til indsættelse i krisesituationer som COVID-19. Fra et sådan lager vil man kunne få leveret en hasteordre inden for tre-fire timer, hvilket jo er mere end nok ved en stigning i indlæggelser.
 

ET TREKLØVER FOR DET BEDSTE ANLÆG…

I lighed med andre kritiske forsyninger bør man fjerne alt held og andre ubekendte faktorer omkring sit medicinske anlæg og sin distribution af lægemidler. Man burde derfor have en langsigtet plan for kontinuerligt at sikre sin forsyning.

En sådan plan kunne for eksempel være:

• År 1: Måling af internt flow og trykfaldsmålinger på specifikke afdelinger.

• År 2: Tilpasning af oplag inde på hospitalet (har vi ilt nok, og har vi taget højde for en øget brandrisiko?).

• År 3: Test af alarmer, pressostater og contra-ventiler (lukker de, som de skal for tilbageløb?) på distributionssystemet.

• År 4: Øvelser på kritiske afdelinger (afdelingspersonalets tilslutning af flasker på NFE på egen afdeling, eventuelt samtidigt med at man afprøvede reservekapaciteten. 

• År 5: Planlægning, tilpasninger og fokus for næste 5 år.
   

Der bør årligt afsættes tid til at gennemgå log og servicerapporter fra de forskelige medicinske anlæg sammen med de tre systemejere, der skal bidrage og teste en given situation. Fx leverandør af flydende ilt, maskinmester som drifts-ejer og tredjepart, der forestår risikovurdering og dokumentation. Fra år til år kan det vurderes, at det så ikke er ilt-leverandørerne, men CTS-/BAM-leverandørerne, når der er fokus på alarmer.
 

HVORNÅR HAR I SIDST FÅET LAVET EN RISIKOVURDERING? OG HVOR ER JERES SVAGESTE LED?

Det svageste led, som er yderligere beskrevet i anden del af vores artikelserie i HDA2, er tydeligvis de to forsyninger, som kommer fra batterier, men igen er det ikke gassens beholder eller distributionssystemet, der er den kritiske komponent. Det er derimod forsyningssystemet, hvor centralen udgør sekundær- og reserveforsyning. De to sandsynlige scenarier er, at centralen tømmes på begge sider, og at der vil opleves trykfald i distributionsanlægget – simpelthen, fordi centralen er underdimensioneret. Du kan læse mere om dette i seneste udgave af HDA.

Har I en reservedelspulje? Netop i krisesituationer som denne ser vi, at det kan være endog meget svært at fremskaffe reservedele. Et godt eksempel på det er medicinske CE-mærkede regulatorer eller en ekstra stabilisator til gascentralen, så den eventuelt kan opgraderes til et større flow.

Vi – både som gasleverandør og som hospitalernes rådgiver – står gerne til rådighed og hjælper med både gennemgang af nuværende stabilisatorer og efterfølgende beregninger.

Artiklen er den sidste i vores artikelserie om medicinske gassystemer under COVID-19.

Bragt i Hospital, Drift og Arkitektur (3)